納得!自営業の高額医療(療養)費制度の仕組みのまとめ!さらにお得な医療費負担軽減の仕組みとは

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自営業の方がガンにかかるとかなりの負担を強いられるのが医療費ですね。それで2012年4月から一部変更された高額療養費制度ですが、負担軽減の仕組みなどもあり知らないと損することになりそうです。その複雑な仕組みのまとめを以下にしてみます。

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自営業の高額医療(療養)費制度の仕組みのまとめ

報道やテレビ番組でも高額医療費制度(正式名は「高額療養費制度」)があまりに複雑で、利用するにはあまりにも不親切な国の医療制度であることが取り上げれれています。

サラリーマンならともかく、自営業の方はほとんどは自分で手続きしなければ、制度を利用できないようになっています。私も自営業者ですから、万が一のことを考えて高額療養制度をまとめておきたいとおもいます。(参照:高額療養費制度を利用される皆さまへ|厚生労働省へ行き以下のPDFをクリックします。)

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70歳以上

所得 一ヶ月の自己負担上限(外来) 1か月の負担の上限額
(入院など)
現役並みの所得あり
(月収28万円以上などの窓口3割負担の方)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
以下の方以外の住民税の非課税者 8,000円 24,600円
住民税の非課税者で収入が年金のみで、年受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方(世帯合計) 8,000円 15,000円

注意としては、同一医療機関だけでなく、複数の医療機関の合算可能。

一例として上記のHPでは以下の事例が取り上げられていました。

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70未満の場合

所得 1か月の負担の上限額
上位所得者(月収53万円以上など) 150,000円 +(医療費-500,000円)×1%
一般 80,100円 +(医療費-267,000円)×1%
住民税非課税などの低所得者 35,400円

注意として、複数の医療機関での自己負担額の合算でも可能(70歳未満は2万1千円以上であることが必要)

一般自営業者(フリーランス)

従って私を含めた自営業の方で、市県民税を払っていて月収53万円以下の方は以下のとおりです。

1か月の医療費負担の上限額 = 80,100円 +(医療費-267,000円)×1%

例:月額医療費100万円なら一月の負担限度額は87,430円となり、後は払い戻しがあるわけですね。

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様々な負担軽減する仕組み

これはうっかりすると見落としがちな制度かもしれません。高額療養費制度は上記以外にも負担をさらに軽減する仕組みがあるようです。自営業者の方は要チェックです。

1.世帯合計

同じ世帯内(つまり同じ医療保険に加入)の医療機関での窓口負担額を合算して、一定額を超えた場合も支給可能。(70歳未満は2万1千円以上の自己負担のみ合算)

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2.多数回該当

過去1年間(直近12カ月)に、3回以上の高額療養費の受給があった場合、その月の負担上限額がさらに引き下がる仕組みです。

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上記の上位所得者とは「月収53万円以上など」となっています。

立て替え不要に

最近までは高額療養費は立て替え、つまり窓口でいったん自己負担額を支払って、月ごとに役所で自ら申請しなければなりませんでしたが、2012年4月からは入院も、外来も、高額医療費を立て替える必要がなくなりました。70歳以上の方はもちろんのこと、70歳以下の方は、あらかじめ所得区分の認定証「限度額適用認定書」が役所(または保険組合)でもらえるようになったからです。

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「限度額適用認定書」を窓口で提示すれば月の限度額を超えれば、支払はしなくてもいいのですが、病院をまたいだ高額医療費は改めて役所に負担額を合算して受給を申請する必要があります。

高額療養費制度の注意点

医療費といっても医療にまつわる全ての負担を合算できるわけではないようです。合算できない費用の例は以下のとおり。(つまり保険適用外の費用です)

■ 食費
■ 居住費
■ 患者希望による差額ベッド代
■ 先進医療にかかる費用

高額医療費払い戻しは、2年を超えると時効になる。

以上が、自営業の高額医療費制度の仕組みのまとめでしたが、自営業者は特にがん保険などの民間の医療保険に加入しておく必要があります。なぜなら、サラリーマンのように、長期入院で病症手当てなどは一切ありませんから。

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